NOMBRE ________________________________________________
DIRECCIÓN _______________________________________________
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL _________________________
PAÍS _________________________________________________
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA __________________________________
TELÉFONO______________________CELULAR__________________
INTERÉS ESPECIAL ________________________________________
_________________________________________________________
VOLUNTARIADO/AREA INTERESADO EN AYUDAR _______________
_________________________________________________________
NIVEL DE AFILIACIÓN ANNUAL (EN DÓLARES):
BÁSICA INDIVIDUAL $10 ______ OTRA:_________________
FAMILIA $50 ______ _____________________
AMIGO $100 ______ _____________________
AFICIONADO $500 ______ _____________________
AJAW $1.000 ______ _____________________
MÉTODO DE PAGAMENTO: ___ CHEQUE ___VISA ___ MC
NÚMERO ________________________________ EXP _______________
FIRMA_______________________________________________________ |
